?

Log in

No account? Create an account

April 22nd, 2019

Прежде чем рассматривать такую патологию, как «персистирующее постурально-перцептивное головокружение», предварительно необходимо кратко изложить суть таких состояний как «психогенное головокружение» и «постуральное фобическое головокружение».



Психогенное головокружение (ПГК) является второй по частоте причине обращения пациентов с жалобами на головокружение (ГК) в амбулаторной практике. ПГК может быть первичным и вторичным.

Первичное ПКГ, развивается на основе (вследствие) психического заболевания, - у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы. Тревога (то есть, тревожное расстройство) в некоторых случаях может проявляться ощущениями, которые напоминают КГ. При более детальном расспросе обычно быстро выясняется, что такое ГК отличается от классического вестибулярного (системного): больные называют ГК-нием чувство «легкости в голове», дереализации, приближающейся потери сознания, субъективной неустойчивости и «вращения внутри головы». Изредка такие пациенты все же описывают свои ощущения как чувство собственного вращения или кружения окружающих предметов. Однако в этом случае сразу обращает внимание отчетливая диссоциация между характером жалоб, которые напоминают вестибулярное, вращательное головокружение и отсутствием неустойчивости, тошноты и рвоты. Такие пациенты чаще всего, помимо жалоб на ГК, отмечают наличие у себя множества других соматических симптомов, таких как повышенная утомляемость, головная боль, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, сердцебиение, боль в области сердца, спине, шее, суставах, в конечностях, животе, потливость, одышка, сонливость, что зачастую скрывает под собой психическое расстройство (прежде всего депрессивное, дистимическое, тревожно-фобическое, конверсионное и соматоформное), но пациенты видят причины своих страданий в соматической сфере, поэтому предпочитают обращаться к врачам НЕпсихиатрических специальностей (важно, что 75% пациентов с подобными расстройствами обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики, у которых такие пациенты чаще всего и лечатся.

Обратите внимание! В клинической практике психогенно обусловленные и пограничные психические заболевания достаточно часто сопровождаются психогенными нарушениями координации, двигательными расстройствами, а также ГК, для которых свойственны спонтанное (пароксизмальное) начало, фоновые состояния повышенной тревожности или астенодепрессивные нарушения. Такие расстройства могут быть чрезвычайно сложны для дифференциации с органическими неврологическими симптомами. Одной из важнейших особенностей ПГК является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны. Поэтому умение врача увидеть, помимо жалоб на ГК, закономерно сопровождающие расстройства в других системах, позволяет понять и выявить его клиническую суть и определить психосоматический (вегетативный) характер.

При вторичном ПГК причиной [психогенного] ГК становится перенесенный эпизод истинного (системного) вестибулярного ГК (например, вследствие вестибулярного нейронита, доброкачественного пароксизмального позиционного ГК [ДППГ], болезни Меньера и т.п.) с нарушением ориентации в пространстве (например, вертиго), с выраженной вегетативной реакцией и подкрепленный чувством тревоги и страха (естественная реакция на драматическое развитие стато-динамического неблагополучия). Вслед за первым(и) приступом (приступами) вестибулярного ГК, к основному заболеванию (перечислены выше) может присоединиться [психогенное] тревожно-фобическое [постуральное] ГК, из-за остаточного ощущения неустойчивости (до завершения периода вестибулярной компенсации) и страха (зачастую небезосновательно) перед возможным повторным приступом системного (вестибулярного) ГК и падения, что способствует развитию и персистенции тревоги и/или депрессии, и развитию ПГК.

В 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich введено такое понятие (нозологическая единица), как «постуральное фобическое головокружение (неустойчивость)» [ПФГ/ПФН]. Его проявления включают постуральное ГК (невращательное), флюктуирующую неустойчивость, провоцируемую воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, которые не могут быть объяснены какими-либо неврологическими заболеваниями или заболеваниями внутреннего и среднего уха. Триггерами являются предшествующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания и психологические стрессоры. Поведенческие особенности пациентов с ПФГ включают обсессивно-компульсивные нарушения, мягкую депрессию и тревогу (диагностические критерии ПФГ [здесь]).

Таким образом ПФГ объединяет в себе ПГК, которое может иметь как [1] первичные (психическое заболевание, психологические стрессоры), так и [2] вторичные (предшествующие или актуальные ремиттирующе-рецидивирующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания) «корни».

У пациентов с ПФГ/ПФН иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости. При ПГК иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние - покачивание, неустойчивость.

Запомните! По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования ПГК не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением. Так, например, J. Staab и соавт. (2005, 2010) предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают: [1] персистирующее более 3 (трех) месяцев ощущение невращательного (несистемного, невестибулярного) головокружения, описываемого одним или несколькими из следующих дескрипторов: [1] ощущение легкости в голове; [2] ощущение тяжести в голове; [3] ощущение шаткости (покачивания), которое незаметно для окружающих; [4] ощущение вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; [5] ощущение движения пола под ногами; [6] ощущение диссоциации с окружающим пространством; [2] хроническая гиперсенситивность к движению собственного тела или окружающих объектов; [3] нарастание симптоматики в условии множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера).



читайте также пост: Клиническая феноменология психогенного головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



В дальнейшем ПФГ было переименовано в «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в разрабатываемую МКБ-11. Симптомами ПППГ являются: [1] постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного ГК, длящееся не менее 3 месяцев (как минимум 15 дней в месяц), иногда ежедневные; [2] усиление симптомов в вертикальном положении и при воздействии провоцирующих факторов внешней среды (например, движущиеся предметы, толпа, открытое пространство). ПППГ обычно начинается вскоре после перенесенного острого заболевания, проявлявшегося вращательным (системным) ГК, шаткостью, ГК иного вида или нарушением равновесия (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инсульт, вестибулярная мигрень, панические атаки, легкая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга или хлыстовая травма [шеи]).

Как указывали J. Staab и M. Ruckenstein (2010), клиническая картина ПППГ может формироваться тремя путями: [1] психогенным (тревога - единственная причина ГК); [2] отогенным (отоневрологические заболевания являются триггером, активирующим тревожное расстройство); [3] смешанным (отоневрологическое заболевание вызывает головокружение, усиливающее уже имеющуюся тревогу).

Современные исследования показывают, что персистенция ПППГ имеет прямую связь с тяжестью первичного (инициального) эпизода ГК и тяжести тревоги при этом эпизоде. Тревога влияет на постуральный контроль, двигательную координацию и регуляцию взора, что усугубляет симптоматику по механизму «порочного круга». Среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении ГК, частота тревожных расстройств варьирует от 3 до 41%. У больных с заболеваниями внутреннего уха частота тревожных расстройств составляет 25 - 50%.

Тревога является естественной реакцией человека на заболевание, ассоциированное с неустойчивостью и трудностями регуляции равновесия. Одним из ключевых патофизиологических аспектов ПППГ является центральная сенситизация, приводящая к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы. Установлено, что тревога является ключевым фактором, способствующим появлению поведенческих вестибулярных расстройств. Тревога, стрессоры, обсессивные и депрессивные расстройства могут играть роль триггера эпизодических или хронических вестибулярных нарушений, а могут и являться вторичными по отношению к вестибулярным расстройствам.

ПППГ является ведущей причиной длительной инвалидизации вследствие вестибулярных нарушений. Современные методы лечения, включающие фармакотерапию, психотерапию и специализированную реабилитацию, способствуют улучшению состояния пациентов. Для лечения больных с ПППГ эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) при продолжительном (8 - 12 месяцев) приеме. Вестибулярная реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения больных с ПППГ. Ежедневные упражнения способствуют улучшению регуляции равновесия и баланса тела, а также снижают уровень тревоги и депрессии. Бензодиазепины не являются средством выбора лечения ПППГ ввиду того, что могут вызывать сонливость, нарушение координации движений и увеличивать риск падения, особенно у пожилых пациентов. Таким образом, поиск препаратов, снижающих тревожность у пациентов с ПППГ, но не влияющих на регуляцию равновесия, является актуальной клинической задачей.


Подробнее о ПППГ в следующих источниках:

статья «Персистирующее постурально-перцептивное головокружение» Р.Г. Есин, И.Х. Хайруллин, Э.Р. Мухаметова, О.Р. Есин; «Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань; ФГАОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Казань (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2017) [читать];

сообщение (врачу-практику) «Описан новый неврологический синдром» Гузий А.В., Редакция «Украинского медицинского журнала» 30 марта 2018 [читать]


Подробнее о ПГК и ПФГ в следующих источниках:

статья «Функциональное (психогенное) головокружение» Г.М. Дюкова, М.В. Замерград, В.Л. Голубев, С.М. Адилова, С.А. Макаров; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2017) [читать];

статья «Психогенное головокружение: клинические особенности и принципы диагностики» А.И. Ситдикова, Д.Р. Закирова, Е.Н. Иксанова, Г.Р. Хузина; ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республики Татарстан», Казань; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Вестник современной клинической медицины» №6, 2015) [читать];

статья «Психогенное головокружение» Антоненко Л.М., Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №8(2), 2016) [читать];

статья «Головокружение и тревожные расстройства у лиц пожилого возраста» О.В. Котова, М.В. Замерград; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (журнал «Терапевтический архив» №9, 2016) [читать];

статья «Психопатологические аспекты головокружения» Д.Ю. Вельтищев, Московский НИИ психиатрии (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2010) [читать];

ссылка_на_сайт.pngстатья «Психогенное головокружение в общемедицинской практике» О.В. Зайцева, О.Е. Венгер, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко; ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва; ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва (журнал «Лечащий врач» №2, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Profile

krasavplay
krasavplay

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by Akiko Kurono